Selon la loi générale de la sécurité sociale, toute lésion corporelle survenant à la suite du travail peut être considérée comme un accident du travail. Malgré cette définition, la mutuelle considère à de nombreuses reprises que l'aggravation d'affections antérieures ne peut entrer dans cette catégorie. Pour dissiper tous les doutes générés autour de cette question, l'avocat du travail Ignacio de la Calzada a eu recours au droit du travail.
Un problème qui se pose assez souvent chez ses clients est le refus de la catégorie d'accident du travail par la mutuelle, alléguant qu'il s'agit d'un accident antérieur à l'entrée sur le lieu de travail. Or, comme le rappelle l'avocat, cette résolution pourrait aboutir au déni « d'un droit qui vous correspond ». Il est donc important de savoir comment déposer une réclamation.
Pour mieux comprendre cette problématique, l'avocat donne l'exemple d'une hernie ou d'une blessure au genou survenue des années avant de commencer à travailler dans l'entreprise. Cependant, il se peut qu'après avoir exercé un certain effort, cela finisse par réapparaître ou provoquer des douleurs qui vous empêchent d'effectuer votre activité professionnelle comme d'habitude. De ce fait, de nombreux travailleurs décident de s’adresser à la mutuelle pour faire reconnaître l’accident du travail.
Si la blessure est aggravée par le travail effectué, elle peut être considérée comme un accident du travail.
Dans ces cas-là, il est assez courant que la mutuelle assure que « c'est déjà dégénératif, vous l'avez déjà eu avant et allez chez votre médecin de famille ». Toutefois, cela pourrait être incompatible avec les dispositions de l'article 156 du texte consolidé de la loi générale de la sécurité sociale, qui définit la notion d'accident du travail. Plus précisément, avec le contenu présent dans la deuxième section F.
Dans cet article, les accidents du travail sont reconnus comme étant les « maladies ou défauts, subis antérieurement par le travailleur, qui s'aggravent à la suite de la blessure qui constitue l'accident ». Pour autant que ladite aggravation survienne en raison ou comme conséquence de l'activité professionnelle exercée dans l'entreprise et non en raison d'un cas de force majeure qui lui est étranger.
La mutuelle doit gérer l'assistance médicale
« Bref, même si on l'a déjà eu auparavant, si ça s'aggrave au travail, ça reste un accident du travail », précise l'avocat. De ce fait, l'obligation incombe à la mutuelle de collaborer avec la Sécurité Sociale pour gérer les soins de santé, effectuer le suivi médical du travailleur et offrir les prestations financières dérivées de la contingence professionnelle.
« De plus, si la blessure apparaît pendant le temps et le lieu de travail, il existe une présomption d'emploi », explique Ignacio de la Calzada. Ce principe juridique établit que, pour que la mutuelle ou l'entreprise puisse se dissocier de la blessure ou de l'accident du salarié, elle doit absolument prouver qu'elle n'a aucun rapport avec l'activité professionnelle qui y est exercée. Autrement dit, « tout ce qui vous arrive au travail est, en règle générale, la faute du travail ».
Comment contester la décision de la mutuelle ?
Pour toutes ces raisons, dans le cas où la mutuelle refuse de considérer l'aggravation de la lésion antérieure comme un accident du travail, le travailleur a le droit de se plaindre de cette décision. Pour ce faire, il est indispensable que le salarié laisse « une trace de ce qui s'est passé », explique l'avocat, et qu'il conserve le rapport d'entraide, puisqu'il sera nécessaire d'avoir des preuves pour déposer une réclamation.
Deuxièmement, il est important de se rendre au service de santé publique et de demander une assistance médicale ou, directement, un arrêt de maladie, si nécessaire. « Et troisièmement et surtout, demandez à la Sécurité sociale de déterminer l'éventualité afin de pouvoir décider si votre démarche, votre arrêt de travail, résulte d'un accident du travail ou d'une maladie banale », conseille l'avocat.
La personne chargée de trancher cette question est l'Institut National de Sécurité Sociale (INSS) et les parties concernées disposeront d'un délai de 4 jours ouvrables, non prorogeable, pour présenter les informations générales relatives au dossier. Par la suite, le travailleur aura 10 jours pour présenter les documents et rapports médicaux confirmant sa situation. La résolution arrivera dans un délai de 15 jours et, si elle est défavorable, le salarié pourra déposer une réclamation dans un délai de 30 jours.
« S'il est reconnu comme un accident du travail, vos prestations peuvent changer et aussi qui doit assumer les soins de santé », conclut en expliquant Ignacio de la Calzada. S’il s’avère que cela relève de la responsabilité de l’entreprise, la mutuelle sera en charge de gérer ces problématiques. Ainsi, comme le rappelle l'avocat du travail, avoir une blessure ou une maladie avant le travail ne signifie pas que le salarié perd son droit à recevoir des soins corrects en cas d'aggravation.
